Autorización para divulgar y obtener información médica

Uso exclusivo en oficina Autorización para divulgar y obtener información médica Esta autorización permite a Stormont Vail Health o Cotton O'Neil Clinics divulgar y obtener su información médica. [...] * Entiendo que Stormont Vail Health o Cotton O'Neil no condicionarán el tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios a que yo firme esta autorización. [...] * Autorizo a Stormont Vail Health o Cotton O'Neil a obtener y divulgar los registros y la información descritos. He leído y entiendo este formulario. [...] También autorizo a Stormont Vail Health o Cotton O'Neil a obtener y divulgar los registros y la información previa presentación de una fotocopia de esta autorización. [...] la divulgación se haga al personal médico en una emergencia médica o a personal cualificado para investigación, auditoría o evaluación de programas. Infringir la ley federal y las normativas de un centro de tratamiento es un delito. [...] Las sospechas de infracción pueden comunicarse a las autoridades competentes de conformidad con las normativas federales. La ley y las normativas federales no protegen ninguna información sobre un delito cometido por un paciente en el centro de tratamiento, contra cualquier persona que trabaje para el centro de tratamiento o sobre cualquier amenaza de cometer dicho delito. [...] 290ee-3 para las leyes federales y el Título 42 CFR Parte 2 para las normativas federales). Prohibición de nueva divulgación: Esta información le ha sido divulgada a partir de registros cuya confidencialidad está protegida por la legislación federal. [...] La normativa federal le prohíbe volver a divulgar esta información salvo con el consentimiento específico por escrito de la persona a la que se refiere. [...] Lea antes de firmar la divulgación Si no puede presentar su solicitud por escrito, comuníquese con la oficina correspondiente que figura a continuación para que le ayuden. [...] m., de lunes a viernes Correo electrónico de Topeka Campus and Cotton O’Neil Clinic medicalrecordrequest@stormontvail.org Stormont Vail Flint Hills Campus Divulgación de información 1102 St.